Il Comitato Valutazione Sinistri introdotto dalla legge Gelli-Bianco: soggetti tenuti, mancato adeguamento e modalità di adeguamento ai nuovi obblighi.
1. I soggetti tenuti
Il Decreto Ministeriale del 15 dicembre 2023, n. 232, che rappresenta uno dei decreti attuativi della legge Gelli-Bianco (n. 24/2017), ha reso obbligatoria, a decorrere dal 31 marzo 2026, per tutte le strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, l’istituzione del Comitato di Valutazione Sinistri.
Nonostante la chiarezza della norma, quantomeno rispetto all’obbligo richiamato di istituzione del CVS, l’adeguamento da parte degli operatori alle previsioni del decreto, tra cui anche quelle inerenti l’istituzione dei fondi, si mostra ancora lento e, per alcune realtà, anche abbastanza impegnativo.
Tuttavia, i compiti affidati al C.V.S. sono ormai conosciuti, così come ne è nota la rilevanza strategica nella gestione complessiva del rischio e, nello specifico, dei sinistri derivanti da ipotesi di presunta medical malpractice.
Il CVS svolge una funzione di analisi oltre che consultiva: compito del Comitato è esaminare la struttura e la fondatezza delle richieste risarcitorie e quantificare l’eventuale danno e, in conclusione a tale iter, fornire alla struttura un parere motivato e una proposta specifica che può essere sia di rigetto del sinistro, in assenza di elementi che legittimino censure, o di possibile avvio di un percorso conciliativo, ad esempio in ipotesi in cui dovessero emergere delle criticità nell’istruttoria.
Ad ogni modo, il Comitato propone al vertice aziendale la misura della riserva che andrà a costituire il fondo riserve sinistri e che sarà poi aggiornata in base all’evoluzione del sinistro; si pensi ad un sinistro rigettato per il quale, poi, nell’evoluzione litigiosa, intervenga una consulenza tecnica d’ufficio dagli esiti sfavorevoli.
I compiti affidati al C.V.S. diventano più specifici nel caso in cui non vi sia copertura assicurativa e, quindi, in ipotesi di auto-ritenzione del rischio e ricorso a misure analoghe alla copertura; in tali casi assume particolare valenza il ruolo del Comitato nel fornire alla struttura indicazioni circa le riserve da costituire per il fondo rischi e il fondo riserva sinistri (D.M. 232/2023, artt. 10 e ss.).
Va quindi puntualizzato che l’obbligo di istituire il C.V.S. grava su tutti i soggetti pubblici o privati che erogano prestazioni sanitarie: la norma (art. 1, comma 1, lett. h, D.M. 232/2023) infatti indica come soggetti destinatari: «... la struttura sanitaria e sociosanitaria pubblica e privata che, a qualunque titolo, renda prestazioni sanitarie a favore di terzi». Il che vale a dire che l’obbligo inerisce tutte le strutture, indipendentemente dalla forma concretamente adottata (Casa di Cura, RSA, studio associato, studio medico) e dai requisiti dimensionali.
Anche l’esistenza di una copertura assicurativa non rappresenta motivo di esenzione: infatti, a mente dell’art. 15, comma 2, il rischio deve essere gestito dal Comitato Sinistri anche in ipotesi di completa o parziale auto-ritenzione del rischio, o di copertura assicurativa.
2. Il mancato adeguamento
Molti operatori sino ad oggi hanno ritenuto non necessario adeguarsi alla riferita normativa, non avendo riscontrato sanzioni espresse nel testo di legge, ovvero non avendo registrato richieste risarcitorie avanzate da terzi.
Se è vero che il D.M. 232/2023 non prevede sanzioni specifiche per la mancata istituzione del C.V.S., seguire questa strada potrebbe esporre a conseguenze non sempre prevedibili e comunque potenzialmente foriere di rischi.
Intanto il rapporto con la Pubblica Amministrazione e con gli enti preposti a verifiche è esposto a rischi: l’accreditamento, ma anche l’autorizzazione sanitaria, è il processo formale con cui le Regioni riconoscono l’idoneità di una struttura pubblica o privata a erogare prestazioni per conto del Servizio Sanitario Nazionale (SSN); le sue periodiche verifiche sono dirette al riscontro del rispetto degli standard di qualità, sicurezza e appropriatezza delle cure.
Il mancato adeguamento alla normativa in parola potrebbe quindi dare luogo a possibili criticità in ipotesi di verifiche, e ciò anche perché è la stessa normativa (art. 18, comma 5, D.M.) che impone agli organi regionali di verificare periodicamente l’adeguamento. Detti organi potrebbero, nella migliore ipotesi, fornire delle prescrizioni che poi costringerebbero la struttura ad adeguarsi entro tempi specifici e, quindi, in urgenza.
Del pari l’assenza del C.V.S. presta il fianco a probabili eccezioni da parte delle compagnie assicurative, e ciò in base al generale obbligo giuridico gravante sull’assicurato di evitare o diminuire il danno (art. 1914 cod. civ.). È chiaro che l’omessa adozione di una procedura espressamente ideata dal legislatore per la gestione del rischio potrebbe dare luogo a prevedibili obiezioni.
Per quel che riguarda poi lo specifico rapporto assicurativo, in assenza di un organo dotato di competenze idonee a certificare il rischio, la struttura non avrà le basi per negoziare i costi di polizza. Senza contare che, per le strutture che hanno optato per il regime assicurativo anche con la previsione di una SIR (self insurance retention) elevata, l’istituzione del CVS è utile alla gestione del sinistro e, quindi, anche alla mitigazione del premio assicurativo.
Infine la mancata istituzione del C.V.S. può avere riflessi anche nelle dinamiche societarie, argomento questo però piuttosto complesso: comunque sia permane da interrogarsi circa le conseguenze in capo agli amministratori riguardo un omesso adeguamento, e in ordine agli effetti sui bilanci (qualificazione del rischio, accantonamenti, certificazioni).
3. Come adeguarsi ai nuovi obblighi
La percezione negli operatori della novità normativa come fonte di ulteriori adempimenti, e quindi di costi, è piuttosto latente.
In realtà, benché l’affastellamento di adempimenti a carico delle strutture sia ormai pressoché continuo e non sempre utile, nel caso del C.V.S. i benefici riscontrabili non sono pochi.
Va infatti sempre tenuto in adeguata considerazione che negli anni le problematiche risarcitorie nel settore sanitario hanno assunto proporzioni sempre più vaste, ed il cui costo è stimato in decine di miliardi/anno: una adeguata e virtuosa gestione del rischio è quindi sicuramente benefica.
Vero che utilità maggiori sono ipotizzabili verso le strutture dotate di grandi dimensioni e operanti in specifici settori sanitari, nelle quali il rapporto con il rischio è sicuramente più intenso; tuttavia l’intero settore potrà retrarre utilità da un sistema interamente proiettato alla corretta gestione e, se non alla completa eliminazione del rischio, quantomeno alla rilevante mitigazione dello stesso.
Resta fermo che si deve considerare il CVS come strumento idoneo a ridurre l’esposizione economica della struttura in ipotesi di responsabilità ed utile per la gestione integrata del rischio. Inoltre, considerata la specificità dei casi, anche un singolo episodio, se non adeguatamente gestito, può condurre a conseguenze rilevanti: e questo riguarda tutti gli operatori sanitari, a prescindere dalle dimensioni.
L’adeguamento alla normativa comunque non comporta grandi investimenti o spese: le soluzioni possono essere parametrate alle dimensioni ed alle esigenze concrete degli operatori, e ciò grazie anche alle espresse possibilità concesse dalla legge (risorse interne, consulenti esterni, outsourcing).