Comitato Valutazione Sinistri e medico coinvolto

Comitato Valutazione Sinistri: quando entra in gioco

Nel marzo scorso, con la pubblicazione dei decreti attuativi si è (quasi) completato il percorso iniziato dalla legge Gelli – Bianco sette anni or sono. Tale prolungata assenza ne ha certamente condizionato il cammino, rallentando o impedendo la piena attuazione di molti dei suoi percorsi e delle funzioni ideate, costringendo a rinviare ogni giudizio in merito.

La promulgazione dei decreti attuativi rappresenta quindi un nuovo gradino della scalinata che conduce agli ambiziosi traguardi a cui tale normativa è orientata. Giova annotare come uno dei suoi stessi autori abbia però recentemente chiarito che i decreti in parola segnano sì un passo rilevante, ma che l’iter normativo in realtà non è per nulla concluso: il che suona tanto come preludio alle future ulteriori innovazioni, quanto come caveat riguardo un assetto che prosegue nell’essere ancora non definitivo.¹

In attesa delle nuove promulgazioni, potrebbe intanto essere utile qualche riflessione, perché qualcosa comunque è cambiato. Nell’immediato la più frequente aggettivazione data ai decreti è stata: “assicurativi”. Il che se è utile a rimarcare alcuni dei suoi effetti, rischia di essere limitativa. Se è vero che ampio spazio viene dedicato alla regolamentazione dei rapporti assicurativi, del pari promana l’intento di promuovere la prevenzione del rischio sanitario, che rappresenta uno dei principali obiettivi che la legge si prefigge.

Dalla responsabilità sanitaria alla sanità responsabile: è questo il percorso che si è inteso ora proseguire attraverso l’introduzione di procedure e la creazione di ruoli protesi a promuovere in concreto la prevenzione del rischio. Rischio quindi che deve divenire un fenomeno da studiare e prevenire e non unicamente un evento avverso, da gestire solo in ottica risarcitoria.²

L’attenzione qui viene posta su un’area, quella appunto della gestione del rischio sanitario, che negli anni passati ha mostrato gravi lacune ed ha generato costi di elevate dimensioni. Nello specifico, la decisione di intervenire in tale ambito si è tradotta (anche) nella introduzione di protocolli per la gestione dei sinistri affidati ad un apposito organismo: il Comitato Valutazione Sinistri, di cui tutte le strutture sanitarie dovranno obbligatoriamente dotarsi.

Composizione e gestione del sinistro sanitario

Qualche cenno sul concreto funzionamento del Comitato potrà aiutare a comprenderne meglio il ruolo. Intanto l’art. 15 del decreto, nelle ipotesi di auto-ritenzione parziale o di franchigia, introduce l’uso di apposti protocolli di gestione dei sinistri “obbligatoriamente stipulati tra le parti ed inseriti in polizza” mediante i quali gli stessi dovranno essere istruiti.

Il comma 2 del medesimo articolo descrive poi i ruoli e la composizione del Comitato Valutazione Sinistri, l’organismo cui sarà devoluta la gestione dei singoli casi: è previsto che il medesimo sarà obbligatorio per ogni struttura (art. 16 n. 1), e quindi: “per qualsiasi struttura sanitaria e sociosanitaria pubblica e privata che, a qualunque titolo, renda prestazioni sanitarie a favore di terzi” (art. 1 lett. h). E ciò sia nel caso di strutture che opteranno per l’autoritenzione (SIR) quanto per quelle dotate di copertura assicurativa (art. 15 n. 2).

Le specifiche regole di funzionamento del Comitato sono poi tracciate nell’art. 16 n. 1. La sua attività è incentrata nella valutazione dei sinistri: tale indagine deve essere compiuta sotto il profilo medico-legale nonché clinico-giuridico, al fine di comprendere la pertinenza e la fondatezza delle richieste indirizzate alla struttura. Viene specificato che la funzione così svolta deve essere protesa a fornire “il necessario supporto ai fini della determinazione di corrette e congrue poste da inserire in bilancio” (Art. 16 n. 1).

Il suo funzionamento e i singoli ruoli dovranno essere disciplinati da un apposito regolamento (art. 16 n. 2) di cui l’organismo dovrà dotarsi. Funzione primaria affidata al Comitato è quindi la valutazione dei sinistri: è utile in tal senso considerare come sia lo stesso decreto a definire il perimetro entro il quale far rientrare tale definizione.

In particolare l’art. 1, lett. o, comprende al suo interno una dettagliata casistica, cosa che nel futuro sarà utile a fugare alcuni dei dubbi interpretativi sorti in sede applicativa. Viene quindi enucleata una serie di ipotesi che espressamente devono essere intese come rientranti nella fattispecie “sinistri”: dalla citazione come responsabile civile in sede penale, in caso di costituzione di parte civile, al ricevimento dell’invito a dedurre da parte del pubblico ministero presso la Corte dei Conti.

Di un certo rilievo è la espressa previsione che ipotesi differenti rispetto alle casistica prevista, non possano essere incluse nella fattispecie “sinistro”. E con l’importante ulteriore specificazione che sono da escludersi dal novero della norma le ipotesi di richiesta della cartella clinica, l’esecuzione di riscontro autoptico, la querela, l’avviso di garanzia.

Risulta quindi come i compiti affidati al Comitato siano di un certo spessore, essendo chiamato a valutare fondatezza e rilevanza delle richieste risarcitorie; a fornire adeguato supporto per la determinazione delle poste afferenti il fondo rischi e il fondo sinistri, da inserire in bilancio; a gestire i rapporti con le compagnie assicurative, ciò soprattutto con riferimento alle ipotesi di parziale auto-ritenzione o di franchigia.

Ed ancora, sulla gestione del rischio assicurativo, benché la norma (art. 17) riferisca i singoli obblighi impersonalmente alla “struttura” è evidente che su alcuni aspetti il coinvolgimento del Comitato sarà indispensabile; ciò con riferimento all’individuazione del rischio specifico da assicurare, alla valutazione ed alla adeguatezza dei processi di valutazione dei rischi.

Risk management sanitario e prevenzione del contenzioso

Il decreto in più punti ribadisce che il Comitato dovrà essere istituito “senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica” (Art. 16) e che le amministrazioni interessate dovranno provvedere all’attuazione utilizzando “risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili” e comunque sempre “senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica” (Art. 19). Il che dal punto di vista pratico comporterà un nuovo impegno per le amministrazioni, le quali saranno chiamate ad implementare un nuovo organismo cui affidare compiti di un certo spessore, facendo leva solo sulle risorse già esistenti. Compito non sempre agevole, soprattutto in alcuni ambiti territoriali in cui le strutture mostrano preesistenti e gravi difficoltà di organizzazione.

Ma forse – a ben vedere – ciò rappresenta una precisa direzione che la legge ha inteso indicare: capacità preventiva di organizzarsi al meglio come metodologia proiettata all’efficienza.

Interessante tuttavia il fatto che il decreto non vieti, anzi espressamente consenta, la possibilità di affidare i compiti del Comitato a soggetti esterni “in convenzione” (art. 15 n. 2). Il che, considerando la quantità e soprattutto lo spessore delle questioni di cui sarà investito il Comitato, sembra fornire una utile opzione.

Qualche dubbio applicativo è sorto nelle ipotesi di strutture operanti in completo regime S.I.R. (totale auto-ritenzione del rischio). In questo caso infatti il combinato disposto degli artt. 1 lett. o, 15 e 16, sembrerebbe escludere l’operatività del Comitato Valutazione Sinistri. In realtà, a ben vedere, si tratta di una mera svista terminologica: laddove sarebbe stato più appropriato adoperare nell’art. 15 n. 2 il termine “rischio” piuttosto che “sinistro”. In ogni caso la ratio della norma appare sufficientemente chiara nel senso dell’operatività del Comitato anche in ipotesi di totale auto-ritenzione.

Ed allora, come detto, la direzione del decreto è nel senso di proseguire nell’alveo della cultura della prevenzione, già tracciato sin dall’art. 1 della legge l. n. 24/2017, indicando ora alcuni mezzi mediante i quali – in concreto – giungere allo scopo.

Diviene qui importante il richiamo operato dall’art. 7, ai compiti del risk management, un ruolo anch’esso centrale nella prevenzione del rischio sanitario, già introdotto dalla legge 208/2015 (artt. 538 e ss.): il decreto attuativo dispone che nell’ambito delle attività previste per il rispetto degli obblighi di trasparenza, siano pubblicati i dati inerenti i risarcimenti liquidati nell’ultimo quinquennio: “verificati nell’ambito dell’esercizio delle attività della funzione del risk management”.

È notorio che il Risk Manager, figura obbligatoria per le strutture sanitarie ha – in generale – il compito di studiare e individuare i rischi atti a influenzare negativamente le attività di una impresa. Nelle specifico le norme (art. 1 co. 539, legge 208/2015), prevedono – tra l’altro – l’analisi dei processi interni e delle criticità più frequenti, al fine di perseguire la sicurezza dei percorsi sanitari; la verifica dell’appropriatezza nei percorsi diagnostici; la formazione del personale finalizzata alla prevenzione del rischio sanitario; l’assistenza agli uffici legali nelle attività di contenzioso e nei rapporti assicurativi.

Le connessioni tra le attività del Risk Management e quelle del Comitato Valutazione Sinistri sono quindi intuibili, per essere entrambe protese al trattamento del rischio sanitario, e ciò sia nella fase della prevenzione, quanto in quella della concreta gestione dello stesso.

Fasi queste di intuibile importanza e sulle quali la legge Gelli-Bianco ripone molta attenzione. Le stesse, se correttamente condotte, sono suscettibili di apportare indispensabili utilità alla sicurezza delle cure ed alla conduzione delle aziende, e l’esperienza registrata all’estero, da tempo, lo conferma.